Πώς συνέβη η λάθος μετάγγιση αίματος στην «Ευρωκλινική»
Ακόμη ένα λάθος , αυτή τη φορά σε ιδιωτική κλινική , σημειώθηκε κατά τη μετάγγιση αίματος σε ασθενή. Αντίστοιχο περιστατικό είχε καταγραφεί πριν από λίγους μήνες στο «Τζάνειο» Νοσοκομείο του Πειραιά, προκαλώντας τον θάνατο μιας 62χρονης γυναίκας.
Το λάθος, το οποίο έγινε τα ξημερώματα της Δευτέρας, γνωστοποιήθηκε στις Αρχές από τη σύζυγο του νοσηλευομένου, όταν η ίδια αντιλήφθηκε πως μία νοσηλεύτρια της κλινικής έκανε μετάγγιση λάθος ομάδας αίματος.
Η ΕΛ.ΑΣ. προχώρησε στη σύλληψη τριών ατόμων, δηλαδή της εμπλεκόμενης νοσηλεύτριας και δύο γιατρών. Δεδομένου πως το περιστατικό έγινε αμέσως αντιληπτό, η διαδικασία διεκόπη, με αποτέλεσμα ο ασθενής να είναι καλά στην υγεία του και να νοσηλεύεται σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας. Σύμφωνα με πληροφορίες της «Κ», στον άνδρα -ο οποίος νοσηλευόταν με σοβαρή ασθένεια- χορηγήθηκε μισή μονάδα αίματος άλλης ομάδας.
Θα ακολουθήσουν επιθεώρηση και έλεγχος στην κλινική για τη διαπίστωση των παραλείψεων.
Κατόπιν γνωστοποίησης του λάθους, η ”Ευρωκλινική” προχώρησε σε δημοσίευση ανακοίνωσης επί του συμβάντος, εξηγώντας πως «σε έκτακτη μετάγγιση σε ασθενή της κλινικής μας και κατά παρέκκλιση των αυστηρών διαδικασιών που εφαρμόζουμε, ξεκίνησε χορήγηση μονάδας αίματος που προοριζόταν για άλλον ασθενή. Το περιστατικό έγινε άμεσα αντιληπτό και η διαδικασία διεκόπη χωρίς καθυστέρηση. Ο ασθενής είναι καλά στην υγεία του, παρακολουθείται στενά από την ιατρική μας ομάδα και δεν διατρέχει κίνδυνο. Η κλινική έχει ενημερώσει και συνεργάζεται με τις αρμόδιες αρχές. Η ασφάλεια και η φροντίδα των ασθενών μας αποτελεί απόλυτη προτεραιότητα και αντιμετωπίζεται με τη μέγιστη σοβαρότητα από το σύνολο του προσωπικού μας».
Σύμφωνα με πληροφορίες της «Κ» το λάθος έγινε κατά τη διαδικασία ταυτοποίησης της μετάγγισης αίματος, η οποία στοχεύει στη διασφάλιση πως ο σωστός ασθενής λαμβάνει το σωστό αίμα. Το στάδιο αυτό μάλιστα λειτουργεί σαν «τελευταίο» φίλτρο ώστε να αποφευχθούν λάθη, όπως αυτό που σημειώθηκε.
Δεδομένου πως η διαδικασία της ταυτοποίησης περιλαμβάνει μία σειρά βημάτων που ορίζονται από το ιατρικό πρωτόκολλο, θα ακολουθήσουν επιθεώρηση και έλεγχος στην κλινική για τη διαπίστωση των παραλείψεων.
«Τρωτά» σημεία σε μια πολυσύνθετη διαδικασία
Αναφερόμενος γενικά στη διαδικασία της μετάγγισης αίματος και διατηρώντας ξεκάθαρες αποστάσεις από το συγκεκριμένο περιστατικό, δεδομένου ότι δεν κατέχει καμία προσωπική γνώση επ’ αυτού, ο Κώστας Σταμούλης, αιματολόγος και επιστημονικός διευθυντής του Εθνικού Κέντρου Αιμοδοσίας, τονίζει μιλώντας στην «Κ» ότι η μετάγγιση αίματος συνιστά μια εξαιρετικά σύνθετη και επιστημονικά απαιτητική διαδικασία, κατά την οποία η αυστηρή τήρηση όλων των ιατρικών πρωτοκόλλων είναι απαραίτητη και αδιαπραγμάτευτη, ανεξαρτήτως του χαρακτήρα του φορέα –δημόσιου ή ιδιωτικού– που την πραγματοποιεί.
Σύμφωνα με τον ίδιο, το ιατρικό πρωτόκολλο ορίζει πως στη φάση της ταυτοποίησης, και πριν γίνει η μετάγγιση, υποχρέωση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού είναι να επιβεβαιώνεται ακόμη μία φορά με νέο δείγμα αίματος πως η ομάδα αίματος του ασθενούς ταιριάζει με του δότη (crossmatch). «Η βιβλιογραφία και η εμπειρία έχουν δείξει πως αυτός ο τελευταίος διπλός έλεγχος των δειγμάτων ειδικά σε περιπτώσεις εκτάκτου ανάγκης ενδέχεται να παρακάμπτεται», σημειώνει ο κ. Σταμούλης.
Η βιβλιογραφία και η εμπειρία έχουν δείξει πως αυτός ο τελευταίος διπλός έλεγχος των δειγμάτων ειδικά σε περιπτώσεις εκτάκτου ανάγκης ενδέχεται να παρακάμπτεται.
Ακόμη ένα βήμα της διαδικασίας ταυτοποίησης σε μια μετάγγιση αίματος, σύμφωνα με τον επιστημονικό διευθυντή του Εθνικού Κέντρου Αιμοδοσίας, είναι η επανάληψη ταυτοποίησης του/της ασθενούς από τον/τη νοσηλευτή/τρια. Σε αυτό το σημείο ελέγχονται το ονοματεπώνυμό του, η ημερομηνία γέννησής του και συγκρίνονται τα στοιχεία του με αυτά της φιάλης αίματος που θα του χορηγηθεί.
Σημειώνεται πως κάθε βήμα από τα στάδια της μετάγγισης αίματος σε ασθενή πρέπει να καταγράφεται σε φύλλο νοσηλείας (έντυπα ή ηλεκτρονικά). Σε αυτό εν συνεχεία επικεντρώνονται και οι επιθεωρήσεις των ειδικών σε περίπτωση λάθους.
Πηγή : Η ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ
